肺癌靶向药9291耐药原因，及其耐药后的治疗方案选择
 
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易瑞沙耐药很大一部分是由于T790m突变引起，此时服用9291会有效。（当然也有一小部分是由其原突变）。一般9291效果会非常好。下面介绍一下9291耐药的几种不同路径及应对方法：
 1.增加了egfr之外的突变
 ① 新增cmet 扩增，一代药耐药原因也有一部分原因是因为cmet扩增引起，当时给出的方法是一代药联合184 克唑替尼 804等。同样9291耐药后方法也是联合184 克唑替尼或是804等（任选其一）。三种药可以进行互相轮换耐药时间又可延长。也可化疗。
 ② 新增her2扩增或是突变，但需要注意的是HER2的扩增与HER2的突变是不一样的。HER2基因扩增更多的是发生在吸烟的男性患者群体，HER2基因突变更多的是发生在不吸烟的女性患者群体。如果是HER2扩增，而且扩增倍数较高，可以使用曲妥珠单抗联合化疗，如果是HER2突变，则使用不可逆的抑制剂阿法替尼。）。但需要注意的是HER2的扩增与HER2的突变是不一样的，不能盲目地使用阿法替尼。也可化疗。
 ③ 新增 kras突变，这个突变尚无明显有效靶向药物，不过临床表明用9291联合曲美替尼有效率相对较高。另外，此类患者还可以尝试免疫治疗PD-1单抗，临床试验中显示KRAS突变的患者PD-1单抗的有效率较高。也可化疗。
 ④ 新增braf突变，这个突变尚无明显有效靶向药物。可化疗。
 ⑤ 转化为小细胞，此时就需要化疗介入了，依托泊苷（vp16）可联合9291。
 2.增加了egfr以内的突变
 我们知道T790m是egfr20中的内部突变，但引起9291耐药的一大部分原因是由于EGFR内部又产生了新的突变。C797s ，相信也有很多人听说过这个突变。而c797s突变又可分三种类型，下面分别介绍：
 ①耐药后新增c797s突变但不存在T790m突变，这时候可以选择重新吃会一代药。
 ② 既存在c797s又存在t790m突变，这其中又可分为两种形式，一种就是同式存在或是顺式存在，目前没有相关药物，另一种是反式存在或是逆式存在，这种情况可以继续9291联合一代靶向药物。
 ③ 两种突变都不存在，这种情况就要参考上面提到的第一条了。
 3.另外最近比较火的就是pd1抑制剂了，这种抑制剂对多种癌症都有抑制作用。目前就肺癌而言没有基因突变的病人有效率较高，对于存在基因突变的有效率非常低，而且价格昂贵。
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